Deficiências raras de Coagulação: Conheça a Deficiência de Fator XI - Hemofilia C

A deficiência do fator XI (FXI), também conhecida como hemofilia C, é um distúrbio hemorrágico hereditário. É causada quando o corpo de uma pessoa não produz proteínas suficientes no sangue (fator XI) que ajudam a coagular o sangue ou o fator XI não funciona corretamente. Ao contrário da hemofilia A ou B, não há sangramento nas articulações e músculos.

A deficiência do fator XI é a mais comum das desordens hemorrágicas raras, estimadas em uma em 100.000 pessoas, e é a segunda desordem hemorrágica mais comum a afetar mulheres após a doença de von Willebrand.

Deficiência do fator XI (Hemofilia C)

A deficiência do fator XI (“onze” em algarismos romanos) é um distúrbio muito raro da coagulação sanguínea. Afeta ambos os sexos, embora por razões ginecológicas as mulheres sejam mais seriamente afetadas. A tendência para sangrar é difícil de prever, uma vez que varia ao longo do tempo no mesmo indivíduo e entre indivíduos com níveis sanguíneos similares de fator XI. As diferentes opções de prevenção e tratamento disponíveis para pessoas com deficiência de fator XI têm vantagens e desvantagens próprias. Para garantir que você receba o tratamento certo, é importante que sua condição médica seja monitorada por uma equipe de especialistas em um centro de tratamento de distúrbios hemorrágicos. Não é bem conhecido, mesmo entre os profissionais de saúde. As pessoas afetadas por uma deficiência do fator XI e as pessoas próximas a elas têm muito pouca informação por escrito. Este folheto, portanto, fornece uma descrição da doença e seu tratamento. Esperamos que as pessoas que sofrem de deficiência do fator XI compreendam melhor sua condição e que possam reduzir seu impacto em suas vidas.

Descoberta

A deficiência do fator XI foi descrita pela primeira vez em 1953 em uma família judia nos Estados Unidos pelo Dr. Rosenthal e seus colegas. Duas irmãs tiveram sangramento anormal após uma extração dentária e cirurgia para remover as amígdalas. Mais quatro dos treze membros da família ao longo de quatro gerações foram identificados como deficientes em fator XI. Um tio teve sangramento anormal após uma extração dentária, mas não teve nenhum problema em particular quando circuncidado.

Transmissão da deficiência do Fator XI

A deficiência do fator XI é um distúrbio hemorrágico hereditário. É transmitido de pai para filho na concepção.

Cada célula do corpo contém estruturas chamadas cromossomos. Um cromossomo é uma longa cadeia composta por milhares de unidades chamadas genes. Os genes determinam características físicas, como a cor dos olhos. O distúrbio é causado por um gene anormal chamado mutação. Diferentes tipos de mutações podem ser responsáveis ​​pelo defeito genético que causa a deficiência do fator XI. Isso explica, pelo menos em parte, a grande variabilidade de sintomas em pessoas com deficiências semelhantes na aparência à deficiência do fator XI.

Cada indivíduo possui uma duplicata de cada um dos genes após receber uma cópia do par de cada pai. Ele poderia receber um ou dois genes defeituosos de um único par. Indivíduos que receberam dois genes defeituosos têm uma forma mais grave do distúrbio do que aqueles que recebem apenas um único gene. Os níveis de fator XI no sangue são significativamente mais baixos do que o normal em pessoas com dois genes defeituosos e levemente mais baixos em pessoas com apenas um.

Diferentemente da hemofilia clássica (deficiência de fator VIII), que afeta principalmente meninos, a deficiência de fator XI não faz distinção quanto ao gênero e afeta meninas e meninos. O gene da deficiência do fator XI está localizado no cromossomo 4 e é encontrado em homens e mulheres.

Mecanismo de Coagulação

O sangue é transportado por todo o corpo em um sistema de vasos sanguíneos. Quando somos feridos, um ou mais vasos sanguíneos podem ser perfurados, resultando em perda de sangue. Quando são perfurados na superfície, como no caso de um corte, o sangue é perdido fora do corpo. Ou o vaso sanguíneo pode ser danificado profundamente dentro do corpo, causando uma contusão ou hemorragia interna, que produz sintomas diferentes dependendo da gravidade e localização do sangramento.

O corpo usa diferentes mecanismos para parar o sangramento. Primeiro, quando um vaso sanguíneo se rompe, ele se contrai como reflexo, o que reduz a quantidade de perda de sangue.

O segundo mecanismo é a coagulação. A coagulação, ou coagulação, é um processo complexo que permite parar o sangramento dos vasos sanguíneos danificados. Assim que uma parede do vaso rompe, os componentes responsáveis ​​pela coagulação se reúnem para formar um tampão no intervalo. Várias etapas estão envolvidas na formação de um plugue.

As plaquetas, células muito pequenas, são as primeiras a chegar ao local onde o vaso está rompido. Eles se prendem um ao outro e se prendem à parede danificada do vaso.

As plaquetas coladas na parede emitem sinais químicos para chamar outras plaquetas e fatores de coagulação para ajudá-las.

Os fatores de coagulação se ligam para formar uma cadeia, chamada fibrina. Os filamentos de fibrina se entrelaçam para formar uma malha em torno das plaquetas para solidificar o coágulo.

Quando um fator de coagulação específico está ausente ou não é produzido em quantidades suficientes, os filamentos são enfraquecidos e deixam o sangue passar, causando sangramento; uma vez que leva mais tempo para o vaso ser completamente selado, há uma extensa perda de sangue.

Incidência

É difícil estabelecer exatamente o quão difundida é essa doença, pois muitas pessoas, principalmente homens, apresentam poucos sintomas e, portanto, são menos aptos a consultar um médico para obter um diagnóstico. Na população americana em geral, uma pessoa em 100.000 é diagnosticada com deficiência de fator XI, independentemente do grau de gravidade. A população judaica ashkenazi e alguns outros grupos isolados são exceções à regra, pois mostram uma incidência muito maior - chegando a 8% da população, incluindo indivíduos com um único gene anormal e aqueles com dois genes anormais. Este é o distúrbio genético mais comum encontrado nessas populações. Isso se deve à maior probabilidade de pais portadores de um ou mais genes defeituosos, em um grupo isolado por fatores geográficos, culturais, religiosos ou outros,

Diagnóstico

Suspeita-se o diagnóstico quando um indivíduo apresenta sintomas de sangramento incomum ou quando testes de coagulação são feitos antes da cirurgia. Um coagulograma é então feito em uma amostra de sangue do paciente para medir a taxa de formação de coágulos. Se a parte do coagulograma chamada APTT for anormalmente longa, indicando uma anomalia de coagulação, o médico solicitará uma medida dos fatores de coagulação. Isso detectará se o nível do fator de coagulação XI é muito baixo.

Sintomas

Por razões ainda desconhecidas, a tendência ao sangramento nem sempre é diretamente proporcional ao nível do fator XI no sangue. Duas pessoas com níveis semelhantes de fator XI podem apresentar sintomas completamente diferentes. Como resultado, é muito difícil prever a gravidade e a frequência do sangramento simplesmente com base na porcentagem de fator XI no sangue. O histórico pessoal e familiar de sangramento, no entanto, pode prever uma tendência a sangrar, mesmo que possa variar ao longo do tempo em um único indivíduo.

Uma forte tendência a sangrar pode ser devida à coexistência de dois distúrbios hereditários que afetam a coagulação sanguínea no mesmo indivíduo. Por exemplo, a doença de von Willebrand é uma anomalia de coagulação relativamente frequente que afeta até 1% da população, e os sintomas dessa condição são semelhantes à deficiência de fator XI.

Alguns grupos muito pequenos, como a população judaica ashkenazi, herdaram formas mais graves do distúrbio, que se manifestam como episódios mais agudos e mais freqüentes de hemorragia. As formas graves são devidas a uma mutação maior ou à presença de dois genes defeituosos.

O sangramento prolongado pode ocorrer principalmente após um grande trauma físico, após um acidente ou após uma cirurgia envolvendo a mucosa bucal, nasal, genital ou urinária. Extração dentária, amigdalectomia e ablação do útero ou da próstata são exemplos de cirurgias que envolvem alto risco de sangramento. As pessoas com o distúrbio também têm uma forte tendência a desenvolver hemorragias nasais e equimoses (hematomas) e, mais raramente, sangrar na urina ou no intestino. No entanto, eles não tendem a sangrar nos músculos ou articulações; portanto, eles não sofrem os efeitos a longo prazo associados a esse tipo de sangramento. Também não há alto risco de sofrer sangramento intracraniano espontâneo, pelo menos não sem trauma associado.

Problemas específicos para as mulheres

Por razões ginecológicas e obstétricas, as mulheres experimentam os efeitos do distúrbio de maneira mais aguda que os homens. Fluxo menstrual abundante e sangramento excessivo após o parto, aborto voluntário ou espontâneo ou cirurgia ginecológica são todas as situações com as quais as mulheres devem lidar regularmente.

O nível do fator XI no sangue varia muito pouco durante a gravidez. No entanto, os homones femininos têm um efeito estimulante na produção do fator VIII da coagulação sanguínea e fator de von Willebrand. Isso melhora a coagulação em todas as mulheres e reduz consideravelmente o risco de sangramento durante a gravidez ou ao tomar contraceptivos orais (imitação da condição da gravidez). No entanto, durante a gravidez, as mulheres devem lidar com situações que correm o risco de sangrar como resultado de várias intervenções médicas, como amniocentese, anestesia peridural ou cesariana. Além disso, depois que os hormônios caem novamente, resultando em uma redução do fator VIII da coagulação e do fator de von Willebrand no período após o parto, as mulheres com deficiência de fator XI correm o risco de sangramento anormal. Eles devem sempre consultar um hematologista, de preferência em um centro de tratamento de hemofilia. A equipe de atendimento abrangente abordará todos os aspectos da coagulação sanguínea durante a gravidez e o período pós-parto, e um plano de tratamento personalizado será estabelecido.

O parto pode resultar em sangramento se o bebê tiver uma anomalia de coagulação. A fim de evitar episódios hemorrágicos em recém-nascidos com risco de serem deficientes em fator XI, são inseridas instruções apropriadas no prontuário médico, a fim de evitar
intervenções médicas potencialmente traumáticas .

Também é recomendável que os pais consultem um hematologista em um centro de tratamento de hemofilia quando desejarem que o bebê seja circuncidado. O fator XI no sangue é naturalmente ligeiramente mais baixo ao nascer e atinge níveis normais em torno dos 6 meses de idade. Portanto, é difícil estabelecer um plano de diagnóstico e tratamento antes dos 6 meses de idade.

Períodos externos da gravidez, as mulheres tendem a ter menstruações abundantes, o que pode resultar em uma variedade de problemas físicos e psicológicos secundários. Indivíduos que sofrem de anemia geralmente estão cansados ​​e com pouca energia. A anemia sideropênica também pode causar dificuldades de aprendizado em adolescentes jovens. As menstruações abundantes requerem visitas frequentes e freqüentes ao banheiro, e muitas vezes são mais dolorosas. Eles resultam em perda de produtividade no trabalho, além de taxas mais altas de absenteísmo.

Dado o maior risco de causar sangramento abundante, é importante que a cirurgia ginecológica seja planejada em conjunto com um hematologista associado a um centro de tratamento de hemofilia.

Opções de Tratamento

Uma variedade de opções de tratamento e prevenção está disponível para sangramento, embora devam ser escolhidas com cuidado. As vantagens e desvantagens de cada um devem ser pesadas, com base no tipo de sangramento a ser tratado ou prevenido.

Plasma congelado fresco

Os primeiros pacientes diagnosticados com esta doença foram tratados efetivamente com plasma congelado fresco. O plasma é um derivado do sangue, um líquido amarelado que é rico em fatores de coagulação. Existe um risco potencial de transmissão de vírus como HIV e hepatite A, B e C via plasma, uma vez que é fornecido pelos doadores e não está sujeito a nenhum procedimento de inativação do vírus. No entanto, o risco agora é baixo, uma vez que os doadores são cuidadosamente selecionados para minimizar o risco, e todas as unidades de plasma são examinadas para garantir que não contenham vestígios de vírus.

Concentrado do fator XI 

O concentrado do fator XI é entregue na forma liofilizada (em pó) em recipientes de vidro. É distribuído aos hospitais pela Héma-Québec ou pela Canadian Blood Services. Esses concentrados de fator são totalmente tratados para inativar vírus transmitidos pelo sangue, como o HIV, e os vírus responsáveis ​​pelas hepatites A, B e C. É prontamente administrado com um pequeno volume de líquido. Apenas muito raramente os pacientes desenvolvem reações alérgicas ao produto.
Por outro lado, sabe-se que os concentrados de fator XI representam um risco de promover o desenvolvimento de coágulos intra-vasculares, que, embora raramente, possam colocar em risco a vida de um paciente.

Cada unidade internacional (UI) de fator XI por quilograma aumenta a concentração de fator XI no sangue em 2,4%; o nível de fator sanguíneo cai pela metade a cada dois dias, até retornar ao nível base.

Os concentrados do fator XI devem ser usados ​​com muito cuidado, principalmente em cirurgias onde há um alto risco de trombose. Mesmo quando a heparina é adicionada, deve-se tomar cuidado com pacientes mais velhos que têm antecedentes de doença cardiovascular ou uma condição preexistente que promove a ativação da coagulação (uma condição rara observada em mulheres grávidas, após o parto ou em pacientes com câncer). O fator XI prova ser o tratamento de escolha para prevenir ou tratar o sangramento, é essencial que ele seja supervisionado de perto por uma equipe de especialistas em um centro de tratamento de hemofilia.

Terapia hormonal 

A terapia hormonal é administrada na forma de pílulas anticoncepcionais, injeções e, nos últimos anos, dispositivos intra-uterinos (DIU). A terapia hormonal é uma excelente maneira de as mulheres com deficiência de fator XI se protegerem contra o sangramento menstrual abundante, uma vez que atua ajustando os níveis hormonais para imitar a gravidez. Os hormônios tomados por via oral ou por injeção também ajudam a prevenir o sangramento excessivo relacionado à deficiência de fator XI.

DDAVP

DDAVP, ou o hormônio sintético desmopressina, é certamente uma alternativa muito boa de tratamento. Sua administração incentiva a coagulação em qualquer pessoa, aumentando temporariamente os níveis de fator VIII e de fator de coagulação de von Willebrand. Este medicamento pode ser administrado por injeção nas veias ou sob a pele, ou por vaporização nasal. O DDAVP tomado por via intravenosa é usado especialmente para controle rápido de sangramentos ocasionais ou para evitar sangramentos excessivos durante a cirurgia. O DDAVP atua por 8 a 12 horas, com eficácia máxima de trinta minutos a uma hora após a injeção. O ideal é administrá-lo dentro de uma hora antes da cirurgia. A DDAVP tomada por via intranasal ou subcutânea é mais recomendada para aqueles que freqüentemente sofrem episódios de sangramento que são bem controlados pela medicação. Essas pessoas podem aprender facilmente a auto-administrar o tratamento, a fim de evitar visitas frequentes ao hospital. Recomenda-se que as pessoas que sangram principalmente pelo nariz aprendam a técnica de injeção subcutânea. Para as mulheres que têm menstruações abundantes, o DDAVP intranasal é outra opção de tratamento que pode ser eficaz.

Cyklokapron

Cyklokapron (o nome comercial do ácido tranexâmico) atua ajudando a manter o coágulo no lugar após a sua formação. Provou-se muito útil no controle do sangramento da mucosa (sangramento dos tecidos moles, como boca, nariz, vagina, etc.). Estas são as partes do corpo onde os coágulos se dissolvem rapidamente. Cyklokapron está disponível mediante receita médica em farmácias. É tomado por via oral a cada 8 horas por um período de 5 a 10 dias, dependendo do tipo de sangramento a ser controlado ou prevenido. Está disponível em comprimidos que podem ser triturados e misturados em um purê para pessoas que têm dificuldade em engolir comprimidos, como crianças pequenas. É um medicamento que também pode ser administrado por via intravenosa em pessoas que devem estar em jejum na preparação para a cirurgia. Pode ser usado sozinho ou em conjunto com outro medicamento, como o DDAVP, que ajuda a aumentar sua eficácia.

Reconhecendo, prevenindo e tratando sangramentos

Pessoas com deficiência de fator XI são consideradas hemofílicas. Como outros hemofílicos, eles apresentam sangramento anormal devido à falta de fatores de coagulação. No entanto, o tipo e a frequência do sangramento na deficiência de fator XI diferem significativamente de outros tipos de hemofilia, assim como o tratamento.

Sintomas de sangramento

A tendência a sangrar da mucosa é típica da deficiência de fator XI. Os pacientes devem estar especialmente alertas aos sinais e sintomas associados a esse tipo de sangramento e consultar rapidamente um médico ou seu centro de tratamento de hemofilia quando ocorrer. Aqui está uma lista de sintomas de sangramento que podem levar rapidamente a anemia grave, o que pode resultar na necessidade de uma transfusão:

• Tamboretes pretos
• Presença de sangue no vômito
• Trocas frequentes de absorventes higiênicos ou absorventes por um longo período
• Sangramentos nasais prolongados e / ou frequentes
• Sangue na urina
• Sangramento no local de uma extração dentária que continua por mais de algumas horas após a cirurgia

Vida Saudável

As recomendações para uma vida saudável são as mesmas de qualquer pessoa com ou sem deficiência de fator de coagulação.

• Siga um programa regular de atividade física adequada ao estilo de vida e capacidade.
• Use equipamento esportivo de alta qualidade apropriado para qualquer esporte (capacete, cotoveleiras, joelheiras, sapatos adequados, etc.).
• Coma uma dieta bem equilibrada; mantenha o peso normal.
• Vá para a cama em horários regulares e durma o suficiente.
• Beba álcool e café com moderação.
• Não fume.

Recomendações específicas para pessoas com deficiência de fator XI

• Pratique atendimento odontológico diário e faça visitas regulares ao dentista. No caso de uma extração dentária, entre em contato com o centro de hemofilia para estabelecer um plano de prevenção apropriado. O seu centro de tratamento pode recomendar um dentista familiarizado com hemofilia.
• Siga as mesmas recomendações para qualquer outro tipo de cirurgia. Se a cirurgia for realizada em um hospital diferente do seu centro ou para cirurgia de emergência, o médico assistente poderá entrar em contato com um membro da equipe no centro de tratamento a qualquer momento com as informações no seu cartão de identificação.
• Nunca tome aspirina . A aspirina é uma droga que aumenta a tendência a sangrar. Sempre consulte a equipe de atendimento antes de tomar qualquer novo medicamento. Isso inclui suplementos naturais ou vitaminas sem receita médica.
• Use uma   peça de identificação do tipo um Cartão com informações sobre seu distúrbio hemorrágico. Essa recomendação deve ser discutida individualmente, para que seu mérito relativo possa ser avaliado com base na gravidade da deficiência, na idade do sujeito e em seu ambiente. O estigma social potencial de usar uma   peça como este Cartão de Identificação pode ser evitado em crianças em idade escolar cuja deficiência de fator XI é mínima e não apresenta riscos médicos que justifiquem a revelação de uma condição médica relativamente benigna.
• Sempre esteja ciente dos sinais e sintomas de sangramento com risco de vida.
• Ao planejar uma viagem, notifique seu centro de tratamento. Peça os endereços dos centros de hemofilia localizados na sua região de destino.
• Sempre mantenha contato com o seu centro de tratamento de hemofilia.

Vacinação

Recomenda-se que as crianças recebam suas vacinas em dia na Cardenete de Vacinação. O sangramento raramente ocorre como resultado de vacinas em pessoas com deficiência de fator XI. No entanto, seria prudente tomar algumas precauções para garantir que qualquer perda de sangue possa ser efetivamente controlada. Sugerimos que o profissional que administra a vacinação use a menor agulha de calibre possível e aplique pressão no local da injeção por vários minutos. após a vacinação.

As hepatites B e A são doenças causadas por vírus que atacam o fígado e podem ser transmitidas pelo sangue e seus derivados. É extremamente importante tomar as vacinas contra Hepatite A, B e C. Existe uma vacina apenas contra a hepatite A e uma vacinação combinada que protege contra a hepatite B e a hepatite A. Não foram estabelecidas diretrizes oficiais para a vacinação contra essas doenças em pessoas com deficiência de fator XI. As decisões de vacinar mais cedo contra a hepatite B e contra a hepatite A devem ser discutidas individualmente com os profissionais dos centros de tratamento de hemofilia.

Fonte: Federação Mundial de Hemofilia